民事判决书

(2018)京04民终63号 

上诉人(原审被告)：新X人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条68号6-8层。

负责人：苑超军，总经理。

委托诉讼代理人：徐森，北京德和衡（福州）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：郭某，男，1960年8月23日出生，汉族，住北京市海淀区。

原审第三人：贾某，女，1963年1月23日出生，汉族，住北京市海淀区。

上诉人新X人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭某、原审第三人贾某人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2017）京7101民初1236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人徐森、被上诉人郭某、原审第三人贾某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

保险公司上诉请求：1.请求对北京铁路运输法院作出的（2017）京7101民初1236号民事判决依法改判或发回重审；2.请求判决驳回郭某的诉讼请求；3.本案诉讼费用由郭某承担。事实与理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误。 

一、贾某的不如实告知行为应当被认定为故意。一审判决认定，贾某作为投保人就被保险人郭某父亲的患病情况未尽如实告知义务。贾某与郭某为夫妻关系，共同居住生活并且为郭某投保人身保险。郭某的父亲到北京做手术并住院治疗，持续时间较长。在一审庭审过程中，郭某陈述，其代开药是因为其父亲的医保只能在老家报销，而治疗是在北京进行的，因此开了两年的药。依据以上情况，应当认定贾某明知郭某父亲的诊疗情况。但一审法院仅依据郭某和贾某的陈述即认定属于重大过失的未告知。

二、郭某父亲的疾病对郭某的疾病存在重大影响。首先，在一审庭审中，法庭只要求保险公司对因果关系进行举证，而因果关系并非保险法规定的内容，因此保险公司并未进行举证。其次，关于疾病之间的代际影响是否存在、是否重大是医学知识，属于自然科学问题，也属于社会常识，法院应当依法作出认定。

三、贾某因其代签字行为应当承担等同于郭某的如实告知义务。在本案一审庭审中，贾某陈述其代郭某签字，结合郭某主动提供体检报告的行为，应当认为贾某获得了郭某的授权。在人身保险合同中，被保险人也同样负有如实告知义务，如果投保人代替被保险人签字也应当代其履行如实告知义务。否则凡代签字行为均可以免除被保险人的如实告知义务，不符合诚信与公平正义原则，更何况在回访录音中，贾某明确陈述投保人和被保险人的签字都是本人所签。

四、除冠心病外，郭某在投保前有多种疾病，但其均未履行如实告知义务。郭某提交的门诊收费项目清单中列明了诊断名称。在保险合同订立前，郭某患有高血压、高血脂、气管炎、哮喘、失眠等多项疾病。但一审法院只对涉及郭某父亲的相关疾病情况进行了审查，并未涉及其他疾病，属于对本案有重大影响的事实没有查明。

五、郭某的收费清单足以证明郭某的患病情况。一审判决中有如下表述：“本院认为，在人身保险合同纠纷中，通常医院开具的药品清单和清单上的疾病诊断，对被保险人是否患有相应的疾病具有重要作用，在没有相反证据的情况下可以采信”。但事实上，郭某并未提交足以否认相关事实的证据。一审法院的认定系过度适用“自由心证”。且郭某前后陈述不一，在提交项目清单时，郭某主张需要为父亲开药1年，但是在一审庭审中，又称要开到2012年1月，从2009年9月14日到2012年1月的期间远超一年。郭某前后不一的陈述足以否定其主张。

六、一审法院未查明郭某替父开药的事实。郭某提出，其父需要在术后一年内服用阿司匹林等药物，但却未提供相应证据。开药清单显示郭某开药的情况是偶然的，但至2014年投保前，郭某一直患有高血压，一审法院只对郭某父亲的相关疾病进行了审查，但未审查投保前郭某所患有的多项疾病，包括高血压、胃溃疡、哮喘、白内障。

郭某辩称，请求法院驳回保险公司的上诉请求，维持原判。郭某与贾某在保险公司先后投保了40至50份各类型保险，也包括本案所涉保险。在一审中，郭某与贾某均明确表示，其在投保时系按照保险公司的要求提供资料，但保险员在签署保单时，并未按照保险公司的规定操作。郭某与贾某系按照保险公司的要求提供了相应体检证明，并如实反映二人当时的实际情况。一审法院进行了详细的调查取证，认定事实清楚，郭某和贾某不存在未如实告知的情形。

贾某述称，郭某在2015年曾患病，自2013年至郭某患病时，共涉及四份保险。郭某与贾某向保险公司提出理赔，保险公司以郭某未如实告知为由拒赔，郭某与贾某曾向保险公司申诉，但最终只能以诉讼方式来索要保险金。一审法院认定事实清楚，请求二审公正裁判。

郭某向一审法院起诉请求：判令保险公司赔付郭某保险合同项下对应保额30万元。 

一审法院认定事实：2014年3月，贾某在保险公司处投保人身保险合同一份（保险合同号为886689422328）。被保险人为郭某，受益人为贾某。主险福如东海A款终身寿险（分红型）基本保险金额30万元，年交保费17100元；附加安康提前给付重大疾病保险，保险金额30万元，年交保费4200元。上述两险种缴费期间为20年，保险期间为终身。合同生效日期为2014年3月18日。

保险合同第三十八页投保书询问列表第2项：您的祖父母、双亲、配偶、子女，或兄弟姐妹中是否曾患有肿瘤、癌症、心脏病、中风、高血压……；或任何遗传疾病？是否有早于60岁因疾病去世者？被保险人和投保人均勾选为“否”；保险合同第三十八页投保书询问列表第5项：您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？被保险人和投保人均勾选为“否”。庭审中，贾某主张询问列表中的各项内容均非其本人所勾选，因其之前在同一保险代理人处投保有多份保险，本次投保时，其只是根据保险代理人的要求在指定位置签字。贾某认可电子投保确认书投保人签名处是其本人所签，但主张被保险人签名处是其根据保险代理人的要求代被保险人所签。

《附加安康提前给付重大疾病保险条款》2.3.1重大疾病保险金（2）：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止，主险合同同时终止。条款5.5.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

2015年7月28日，郭某进行“冠状动脉搭桥手术”，并于2015年8月26日向保险公司申请理赔。保险公司认为郭某在投保前有心脏病史，以故意不如实告知为由拒绝赔付保险金，同时解除保险合同并不退还保费。

庭审中，郭某认可其在2010年1月至2012年1月间，曾在朝阳医院以自己名义开具过治疗心脏病方面的药物，但其主张这些药物是为其父亲巩固治疗所用，自己在投保前并无心脏病史。郭某提交的郭某2病例显示，郭某2曾于2009年9月14日（77岁）因心脏病在朝阳医院手术治疗，手术项目是放入支架。郭某表示术后需要波立维、阿司匹林等药物进行维系巩固。开药清单上的诊断也是为了开出这些药才写上去的。开药时使用的是郭某的医保卡，所以这些开药清单上的患者是郭某的名字。经法庭询问，贾某表示在投保时并不知悉郭某2曾患有心脏方面的疾病和在朝阳医院进行了支架手术，直到本案进入到诉讼阶段其才得知上述情况。郭某表示其父做支架手术时，是自己花钱支付的费用，所以没有告知贾某关于手术的事情。

郭某为证明其在投保前没有心脏病史，向法庭提交了2013年12月4日和2014年12月16日两份体检报告。2013年12月4日体检报告第二页体检汇总第五项：“心电室结论：大致正常心电图”。第四页内科检查项目中显示“心律齐”、“心界大小正常”、“心前未闻及病理性杂音”、“病史及特殊说明：无”。2014年12月16日体检报告体检汇总第七项：“心电室结论：大致正常心电图”。

一审法院认为：本案所涉保险合同订立时系投保人与保险人的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。经过一审法庭审理，本案争议焦点可归纳为：投保人在投保时是否存在不如实告知的情况。保险公司主张在投保前郭某存在患有心脏病的事实，依据为郭某曾在朝阳医院开具过治疗心脏病类的药物以及开药清单上有相应的诊断。庭审中郭某对开药事实并不否认，但主张所开药物并非系其本人使用，而是其父亲术后为维持短期治疗使用，同时提交了其父亲手术治疗病案、投保前其本人的体检证明予以佐证。一审法院认为，在人身保险合同纠纷中，通常医院开具的药品清单和清单上的疾病诊断，对被保险人是否患有相应的疾病，具有重要的证明作用，在没有其他相反证据的情况下，可以予以采信。但是在本案中，结合郭某的陈述及双方提交的相关证据，可以确认下列事实：

第一，郭某在投保前的体检报告显示其心脏正常，报告中并未出现保险公司主张的未如实告知的疾病症状；第二，保险公司并未提交郭某患有心脏病的诊断证明及相关医学检测报告等证据；第三，郭某开药期间为2010年1月至2012年1月，其父郭某2支架手术时间为2009年9月14日，开药期间与其父术后治疗时间基本一致。结合上述事实和证据，一审法院认为郭某与贾某的陈述可信，保险公司提交的证据尚不足以证明郭某在投保之前确实患有心脏病。关于贾某对保险合同第38页投保询问列表第二项是否存在不如实告知的情况。一审庭审中，贾某认可电子投保确认书投保人签名处是其本人所签，一审法院认为，贾某对投保书中的询问及答复内容应当是知悉并认可的。考虑到贾某在同一保险代理人处投有多份保险以及贾某所述的签署投保确认书的过程，贾某与郭某关于郭某2手术情况的陈述，一审法院认为贾某未能如实告知列表第二项所询问的内容系因重大过失所致。在本案中，保险公司未能提交证据对上述内容加以证明。故一审法院认为保险公司的主张不能成立，判决：保险公司给付郭某重大疾病保险金300000元。

本院二审期间，保险公司围绕上诉请求依法提交了一份证据，为人民卫生出版社出版的《内科学》，证明：动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向，家族史具有较强的独立危险因素。郭某围绕上诉请求依法提交了三组证据：

第一组证据：《胃镜检查及治疗知情同意书》与《电子胃镜诊断报告》，证明：郭某未患有胃溃疡；第二组证据：《门诊病历》二份，证明：郭某心率正常，未患有高血压、白内障；第三组证据：《北京朝阳医院气道激发试验检查报告》与《肺功能检查报告》，证明：郭某肺功能正常，未患有哮喘。本院组织当事人进行了证据交换和质证。郭某对于保险公司提交证据不予认可。郭某认为，其父郭某2在患病时已77岁，遗传因素对郭某父子患病不具关联性。保险公司对郭某提交证据的真实性认可，对证明目的不认可。保险公司认为，上述三组证据只能证明郭某在做检查时没有上述疾病，并不能证明郭某此前未患有相关疾病。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对保险公司提交的证据，本院对其真实性、合法性予以认可。由于《内科学》杂志与本案不具关联性，本院不予采纳。对于郭某提交的上述三组证据，系首都医科大学附属北京朝阳医院对被检查人员经正规检查后出具的报告，符合医疗机构报告单的形式要求，本院对其真实性与合法性予以确认。上述三组证据与郭某在一审中提交的体检报告等证据可共同证明其在保险合同订立之前与二审身体检查时均未患有相关疾病，本院对其关联性予以认可。 

本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为:一审法院在判决中认定郭某与保险公司签订

保险合同的事实以及合同合法有效，双方当事人无争议，判决所依据的证据充分，对合同效力的认定符合法律规定，本院予以确认。本案争议焦点为郭某在投保时是否履行如实告知义务。因本案所涉保险合同系郭某之妻贾某作为投保人，以郭某本人为被保险人订立的人寿保险合同，郭某与贾某均认可保险单签字处的签名系贾某签署，郭某在贾某签订保险单后，通过贾某向保险公司提交了体检报告，上述行为可视为郭某对贾某代其签订保险合同行为的追认，贾某在保险单中勾选郭某未患有相关疾病的行为可视为取得郭某的认可，故贾某对保险公司履行如实告知可等同于郭某履行相应义务。由此，郭某在投保时是否履行如实告知义务是双方争议焦点，郭某在投保时是否患有相关疾病是认定其是否履行如实告知义务的前提。结合保险公司提出的上诉意见，本院将从以下三方面予以分析。

第一，关于根据体检报告与门诊报告是否可以认定郭某在投保时患有相关疾病。首先，通过郭某向一审法院提交的检查日期分别为2013年12月4日和2014年12月16日的健康体检报告可知，最迟于2014年12月16日，郭某未患有相关疾病。本案保险单签发日期为2014年3月17日，早于2014年12月16日，故根据上述二份健康体检报告，可以认定郭某在投保时未患有相关疾病。作为被保险人，郭某已按照保险公司订立人寿保险合同的要求履行了

提供健康状况材料的义务；作为原审原告，郭某亦履行了举证责任。在本案一、二审庭审中，各方当事人对上述证据的真实性与合法性均无异议，在保险公司未能提供相反证据的情况下，应根据上述证据对郭某在订立保险合同时患有相关疾病的事实作出法律判断。其次，郭某在二审中提交的门诊报告等证据可以证明，郭某在2018年4月进行健康检查时未患有相关疾病，保险公司在质证中对上述门诊报告的真实性亦表示认可。虽然门诊报告不能直接证明郭某在保险合同订立之时的健康情况，但是却可以佐证郭某的身体状况。再次，在人寿保险合同中，被保险人的身体状况是合同成立与否的关键因素。人寿保险合同属于射幸合同的一种，即投保人在投保时并未知晓保险事故是否会发生。本案中，郭某于2015年7月确诊患有冠状动脉病变并接受手术治疗，时间晚于保险合同订立，符合人寿保险合同成立的要求。且现有证据不能证明郭某在保险合同订立时接受过相关检查和治疗，之所以不存在当时的健康体检报告，系由于保险公司认可了郭某上一年度的体检报告，并非郭某本人过错所致。综合以上，本院将从公平正义原则和举证责任分配的角度进行归纳。在保险合同中，由于保险公司与投保人、被保险人、受益人在经济能力、诉讼能力等方面存在较大差异，以公平正义为原则，应赋予投保人、被保险人、受益人提出初步证据的义务，即为本案中郭某所提供的健康体检报告和门诊报告；在初步证据提出后，保险公司应承担提出反证的义务，即为本案中保险公司应提出郭某在保险合同订立时患有相关疾病的证据。如果保险公司未能提出相应证据，且系由于不可归责于投保人、被保险人、受益人的原因导致未留存保险合同订立之时被保险人的健康资料，根据举证责任分配理论，保险公司应承担不利后果。

第二，关于郭某代其父郭某2开药的事实是否可以做出对郭某的不利认定。一审法院认定：“在人身保险合同纠纷中，通常医院开具的药品清单和清单上的疾病诊断，对被保险人是否患有相应的疾病，具有重要的证明作用，在没有其他相反证据的情况下，可以予以采信。”本案中，郭某提出了相反证据，即郭某2于2009年9月14日在北京朝阳医院接受心脏支架手术治疗，术后自2010年1月至2012年1月之间，郭某用其本人的医保卡为郭某2开药，以用于郭某2术后治疗。虽然医生用本人医保卡代他人开药的行为违反了我国医疗制度的相关规定，但上述行为并不是郭某在订立保险合同时患有相关疾病的证据。郭某提供的郭某2的治疗记录阻断了保险公司提出的郭某在订立保险合同时患有相关疾病的证据链，且保险公司未能提出相反证据，故郭某代父开药不能作为其在保险合同订立之时患有相关疾病的认定依据。

第三，关于疾病代际间影响的告知义务认定。保险公司提出，贾某应在投保时就郭某父亲郭某2曾患有心脏病的情况如实告知。由于郭某2患有心脏疾病，根据疾病代际影响，郭某患病的概率较其他不存在遗传因素的人更大，这会影响保险公司对承保情况的判断。针对保险公司的上述主张，本院认为，对于不同个体而言，遗传因素并非患病的决定性因素；对于不同疾病而言，代际影响也并非下一代患有同种疾病的决定性因素。年龄因素、环境因素、个体间的差异都会影响疾病发生。对于特定人寿保险合同，虽然直系亲属间相关疾病的遗传会作为保险合同成立的考虑因素，但并非决定性因素，被保险人在投保时未患有相关疾病，且不能确定今后是否会患有相关疾病才是审查关键。

综上所述，保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由新X人寿保险股份有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。     

展业君总结

展业君总结，买卖保险有一个最大诚信原则，你对保险公司诚实了，保险公司也不会找你太多的麻烦，做好健康的如实告知，就不会有这个官司，否则是不断的要证明自己的健康，也是醉了。

在这里还要提醒的是出借社保卡给他人使用本身就是违反相关法律规定的，曾经有人因为这个获刑，最重要的是对于购买保险是不太方便的。

在这个案例里，如果没有举证自己的健康体检报告，只能吃哑巴亏了。就这样了，如果希望更多的朋友知道就转发我们吧。谢谢！ 

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